Robert Swenson

KUGA, ISTORIJA I SIDA

Istraživanja nam omogućuju da naučno shvatimo šta je sida, odnosno AIDS. Istorija pomaže da razumemo kako ta bolest može da ugrozi svet. Od bubonske kuge, koja je harala Evropom u XIV veku, pa do pandemije influence 1918-1919. godine, epidemije su prekrajale ljudska društva i povremeno menjale tok istorije. U članku koji je pred nama, lekar i naučnik Robert Svenson (Robert Swenson) opisuje kako su društva reagovala na pretnje koje su predstavljale ranije epidemije i upoređuje njihov uticaj sa uticajem side. On zaključuje da su - iako je nauka u velikoj meri doprinela razumevanju biološke prirode side - naše ljudske reakcije na epidemije malo napredovale za poslednjih šest stotina godina. A upravo te stare i često iracionalne reakcije društva na zarazu u njegovoj sredini jesu ono što može da omete napore da se reši problem side. Mnoge današnje "činjenice” o sidi su za diskusiju i treba ih bezmalo svakog meseca revidirati novim podacima medicinskih istraživanja i statističkim podacima o društvu. Iako ovaj članak, napisan 1988. god., većim delom baca pogled na "kulturnu istoriju epidemija", te je kao takav i dalje relevantan, delove koji se odnose na AIDS (uzroci, prognoze itd), valja čitati sa više opreznosti.

 

Decembra 1981. godine, u časopisu "New England Journal of Medicine” pojavio se jedan članak u kome je opisana čudna grupa od sedmoro ljudi koji su se, bez nekog vidljivog razloga, razboleli od teške infekcije prouzrokovane mikrorganizmima koji su ranije napadali samo osobe sa velikim nedostatkom imuniteta. To je ubrzo postalo poznato kao stečeni sindrom nedostatka imuniteta - Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS, odnosno sida (Syndrome d'immuno-deficience acquise). Otada se broj slučajeva povećava iznenađujućom brzinom. Krajem 1987. godine u Sjedinjenim Državama registrovano je preko 50 000 slučajeva, a pored toga još 70 000 slučajeva u 129 drugih zemalja. Ta pojava nove infektivne bolesti širom sveta izazvala je mnogo straha i zebnje. Usled toga često su se pominjale nekadašnje epidemije. Možda se najčešće pominjala takozvana "crna smrt”, odnosno epidemija bubonske kuge koja je harala Evropom sredinom XIV veka. Uprkos sadašnjim strahovanjima, bilo je malo pokušaja da se ponovo ispitaju ranije epidemije radi upoređivanja i saznanja koji bi mogli biti značajni za epidemiju side - to jest, da bi se stečeni sindrom nedostatka imuniteta na neki način stavio u istorijsku perspektivu.

Postoje najmanje tri opšta načina da se ta pitanja prouče. Prvo, možemo se osvrnuti na ranije epidemije i načine na koje su one uticale na narode, politiku, pa čak i na tok istorije. Drugo, možemo definisati unutrašnju "sociološku anatomiju” neke epidemije, niz društvenih i političkih reakcija koje nastaju za vreme epidemije. Te reakcije pokazuju težnju da donekle budu slične u svim epidemijama i već su se ispoljile i za vreme sadašnjeg izbijanja side. Najzad, pošto je sida bolest koja se prenosi polnim putem, biće nam od pomoći da uporedimo reakciju na sidu sa društvenim reakcijama na druge bolesti koje su se prenosile polnim putem početkom ovog veka.

 

UZROCI I POSLEDICE KUGE

	Epidemije kuge su izbijale u pojedlnim delovima Evrope sve do 1894. godine. Na ovoj graviri Paulusa Fursta iz XVII veka prikazana je zaštitna odeća nemačkog lekara koji je lečio obolele od kuge. Na masci su otvori za oči pokriveni staklom, a nos u obliku kljuna ispunjen je parfemom.

 Bubonska kuga sručila se na Evropu 1347. godine, ali su dogadaji iz prethodnih dvesto godina pripremili teren za ovu veliku epidemiju. Jedanaesti i dvanaesti vek bili su politički stabilni i relativno pošteđeni boleština, a proizvodnja hrane se dramatično povećala. Rezultat je bio da se stanovništvo, koje je 950. godine posle Hrista iznosilo 25 miliona, utrostručilo i dostiglo 75 miliona do 1250. godine. Oko 1300. godine došlo je do značajnog pada srednje temperature u Evropi, svuda praćenog slabim prinosima. Glad, koja je usledila, prisilila je mnoge seljake da se presele u gradove što je dovelo do velikog siromaštva i prenaseljenosti. U takvim okolnostima ogromno je porastao broj crnih pacova.

 

U gradskim sredinama kuga je bolest koja napada pacove, a prenosi je pacovska buva. Inficirane buve brzo napuštaju crknute pacove u potrazi za novim domaćinom, a ako nema drugih pacova pokušaće da se hrane na ljudima, šireći pri tome zarazu. Prema tome, lako je shvatiti kako, u određenim uslovima siromaštva, prenaseljenosti i loše higijene, može doći do neke takve epidemije.

 

Kuga se već bila uvrežila u izvesnim oblastima Azije. Međutim, sve do sredine XIV veka transkontinentalna putovanja kopnom nisu bila dovoljno česta da bi se kuga prenela zapadno do Sredozemnog mora. Epidemija je stigla u Marsej 1348. godine, a već 1351. godine njome je bila zahvaćena cela Evropa. Neposredno dejstvo epidemije bilo je razorno. Najtačnija procena ukupnog broja smrtnih slučajeva za vreme prvog talasa epidemije iznosi 25 miliona, što znači jedna trećina evropskog stanovništva. Nije bio pošteđen nijedan društveni sloj. Posle ove epidemije, novi talasi kuge održavali su broj stanovnika na tom smanjenom nivou još punih sto pedeset godina. Posledice epidemije bile su dalekosežne. Pošto je stanovništvo bilo smanjeno, dramatično su se povećale nadnice. Stanovništvo se smanjivalo brže no što su opadale zalihe hrane, a usled toga nastao pad cena hrane onemogućavao je zemljoposednicima da održe svoja velika imanja. Te promene direktno su dovele do okončanja sistema starih velikih poseda.

 

Epidemije su takode duboko uticale na crkvu i religiozna shvatanja. Ljudi su se udaljili od tradicionalne religije za koju su smatrali da ih je u potpunosti izneverila za vreme epidemije. Mnogi su se okrenuli suludim praznovericama (kao na primer flagelanti), a generacijama posle toga veliki deo religioznih razmišljanja bio je usredsređen na apokalipsu. To nezadovoljstvo crkvom doprinelo je u znatnoj meri pojavi reformacije.

 

Kuga je isto tako duboko izmenila i medicinu. Umrla je većina lekara-sveštenika. Smatralo se da su oni drastično omanuli, što je dovelo do ogromnog porasta broja i popularnosti hirurga. Pojavili su se novi medicinski tekstovi i započela rudimentarna naučna istraživanja. Stvorene su prve teorije o infekciji i prvi put se došlo na ideju o karantinu. To je dovelo do otvaranja prvih osnovnih bolnica i donošenja prvih javnih zdravstvenih mera.

 Još dve stvari su bile od ogromnog značaja. Kuga se nije mogla pojaviti tamo gde se pojavila, u vreme kada se pojavila, niti uzeti oblik koji je uzela, sve dok to nije omogućio niz raznih okolnosti. Na primer, gradsko stanovništvo je moralo dostići izvesnu gustinu, a životni uslovi i sanitarne okolnosti su morale opasti do izvesnog nivoa. Populacija pacova je morala dostići određenu gustinu i približiti se ljudskoj populaciji. A zatim, putovanja iz Azije su morala biti dovoljno brza i česta da bi se bacil kuge sa uspehom preneo na evropski kontinent. Da se bilo šta od toga nije odigralo, do epidemije kuge ne bi došlo. Povrh toga, razorno dejstvo kuge nastavilo se i zbog toga što su se epidemije ponavljale tokom sledećih sto pedeset godina.

 

DIFERENCIJALNO DEJSTVO

 

Poslednja epidemija svetskih razmera bila je epidemija influence virusa "A”, koja je harala svetom 1918-1919. Dijagnoza za prve slučajeve influence postavljena je u Sjedinjenim Državama. Dva meseca kasnije došlo je do masovnih epidemija u Španiji, Francuskoj i Engleskoj. Stopa obolelih (broj slučajeva na sto osoba) bila je veoma visoka, naročito medu odraslim mladim ljudima. Uprkos masovnim merama javne zdravstvene zaštite, influenca se brzo proširila po celom svetu. U vreme kad je pandemiji došao kraj 1919. godine, toj bolesti bilo je podleglo milion osoba u Sjedinjenim Državama, deset miliona u Indiji, a prema procenama, trideset miliona širom sveta. Uprkos tome što je to bila najveća epidemija u istoriji, ona nije imala značajnijeg dugoročnog dejstva jer je, za razliku od epidemije kuge, epidemija influence bila relativno kratkog veka, tako da su gubici u ljudskim životima bili brzo nadoknadeni.

 

Epidemije imaju veliko dejstvo kad bolest različito deluje na dve populacije - kad imaju, kako to naučnici kažu, "diferencijalno dejstvo”. Najdramatičniji primer predstavljaju velike boginje koje su Španci uneli u Centralnu Ameriku. Ljudi su jedini rezervoar virusa velikih boginja i one se prenose samo sa čoveka na čoveka. Kod onih koji prežive bolest stvara se potpun, doživotni imunitet. Shodno tome, u oblastima gde vladaju velike boginje preživelo stanovništvo je imuno, dok u drugim oblastima gde nisu postojale velike boginje stanovništvo je podložno zarazi. Urođeničko stanovništvo u obe Amerike nije znalo za velike boginje. Međutim, oko 1500. godine, velike boginje su već odavno postojale u Evropi, tako da je odraslo stanovništvo uglavnom bilo imuno.

Godine 1520, jedna mala ekspedicija koju je predvodio Panfilo de Narvaez krenula je sa Kube za Meksiko. Kad se ekspedicija iskrcala jedan mornar je upravo imao velike boginje i infekcija se brzo proširila medu prijemčivim indijanskim stanovništvom. Odatle su se velike boginje naglo raširile po Centralnoj i Južnoj Americi. Procenjuje se da je od 25 miliona domorodaca 15 do 18 miliona umrlo od velikih boginja. Prema tome, jedan od značajnih, ako ne i presudni činilac španskog osvajanja u obe Amerike bilo je unošenje velikih boginja medu prijemčivo domorodačko stanovništvo. Takode se smatra da je imunitet Španaca prema toj smrtonosnoj bolesti imao veliko psihološko dejstvo na Indijance, jer su im se Španci činili nepobedivi.

Tokom istorije, infektivne bolesti su imale velikog uticaja na vojne okršaje. Dramatičan primer je Napoleonova invazija Rusije. Juna 1812. godine, Napoleon je prikupio vojsku od skoro pola miliona ljudi sa kojom je krenuo na Rusiju. Na putu kroz Poljsku i zapadnu Rusiju gotovo polovina vojnika je umrla od tifusa ili je zbog njega bila onesposobljena. U vreme kad je Napoleon počeo da se povlači iz Moskve, ostalo mu je bilo svega 80 000 zdravih ljudi. Ti katastrofalni gubici su se nastavili tako da je juna 1813. godine u životu ostalo samo 3000 vojnika koji su završili povlačenje. Ogromna većina smrtnih slučajeva bila je rezultat tifusa i dizenterije, a ne rana zadobijenih u borbi niti oštre ruske zime. Prema tome, Napoleonovu moć u Evropi više su skršile boleštine, posebno tifus, nego vojna sila protivnika.

Od sredine XIX veka do danas, dok su državne birokratije rasle i preuzimale veću kontrolu nad društvenim funkcijama, mnogo manje epidemije dovodile su do promena putem zakonskih mera koje su donošene u vezi s njima. Epidemije kolere u Sjedinjenim Državama 1832, 1849. i 1866. godine predstavljaju odličan primer tih promena.

Najveća epidemija kolere počela je 1832. godine. Najteže je bio pogoden grad Nju Orliens (New Orleans), gde je bilo pet hiljada slučajeva. Mereno istorijskim standardima to je veoma mala epidemija, ali je predstavljala jasan početak državne zdravstvene politike. Početkom 1832. godine, zakonodavno telo države Njujork (New York) donelo je propise koji su omogućavali opštinama da formiraju lokalne zdravstvene odbore tako da je u leto 1832. godine stvoren zdravstveni Odbor grada Njujorka. Usvojeni su i primenjeni propisi o karantinu. Otvorene su bolnice za obolele od kolere. Podignuti su stanovi i uvedeno socijalno staranje za siromašne. Počelo je rušenje straćara i preduzete prve mere za kontrolu hrane i lekova. Medutim, dok se epidemija povlačila, vlada je smatrala da te mere više nisu potrebne, tako da je Odbor grada Njujorka raspušten.

ANATOMIJA JEDNE EPIDEMIJE

Godine 1854, engleski lekar Džon Snou je dokazao da se kolera širi putem vode. Već 1866. godine mali broj lekara je sumnjao da je kolera zarazna i prenosiva bolest. Pod pretnjom treće epidemije kolere, država Njujork je donela zakon o osnivanju Metropolitenskog sanitarnog okruga i Zdravstvenog odbora u gradu Njujorku. Ta prva snažna i trajna zdravstvena ustanova u Sjedinjenim Državama postoji i danas. Sanitarne i druge mere za zaštitu javnog zdravlja bile su slične onima koje su se primenjivale 1832. godine, s tim što su bile opsežnije i što su se strože sprovodile. Bile su i mnogo uspešnije, pošto je u Njujorku zabeležen samo 591 slučaj kolere za vreme ove epidemije. Mnogi od tih propisa su i danas na snazi i sačinjavaju osnovu današnjih sanitetskih mera.

Mogla bi se isto tako ispitati i interna anatomija neke epidemije, kao i reagovanja pojedinaca i društva na datu epidemiju. Ubrzo postaje jasno da postoje izvesni stavovi i ponašanja koji se redovno javljaju za vreme svih epidemija.

Pre svega, poriče se da se dotična bolest uopšte pojavila. Na dan 26. juna 1832. godine zabeleženi su prvi slučajevi kolere u Njujorku. Kad je Njujorško lekarsko društvo objavilo da je potvrdilo dijagnozu za devet takvih slučajeva, Njujorčani su smesta napali tu objavu smatrajući je preuranjenom ili nepotvrđenom. Tek šest nedelja kasnije, kada se dokaz o epidemiji više nije mogao zataškavati, Njujorški zdravstveni odbor je to zvanično priznao. Poricanja je bilo na nivou cele zemlje. Posle prve pojave influence u Sjedinjenim Državama 1918. godine, velike epidemije izbile su dva meseca docnije i u Engleskoj, Francuskoj i Španiji. U početku je svaka od tih zemalja pokušavala da porekne da unutar njenih granica vlada influenca (konstatujući, naravno, da influenca već postoji na nekom drugom mestu).

Kad se utvrdi da postoji epidemija, neko nešto odmah biva za to okrivljen. Kad je 1348. godine Evropom harala bubonska kuga, tvrdilo se da su je izazvali Jevreji trovanjem bunara. Za epidemije kolere u Sjedinjenim Državama krivica je bacana uglavnom na sirotinju. U to vreme se smatralo da je siromaštvo posledica lenjosti i neumerenosti. Pošto su novi doseljenici često bili najsiromašniji, smatralo se da su oni naročito prijemčivi na koleru kao i da su oni uneli tu bolest u zemlju. I prostitutke su se takođe okrivljavale za epidemije, iako se kolera nije smatrala veneričnom bolešću. Mnogi su verovali da je njihova "moralna pokvarenost” učinila da one, kao i njihovi "klijenti”, dobiju koleru. Optužba se mogla postaviti i na nivou cele zemlje. Povrh toga što su pokušavale da negiraju svoje epidemije, zemlje pogođene epidemijom influence 1918. godine uzajamno su se optuživale. Francuska je tu epidemiju nazvala kugom španske gospe, dok su je Englezi zvali francuskom bolešću.

Epidemije nastaju jednim delom stoga što stare bolesti još nisu shvaćene, stoga što su se pojavile nove bolesti. U bilo kom slučaju, lekari ne znaju kako da preduprede epidemiju kako da uspešno leče njene žrtve. Usled toga, društvo je smatralo da su lekari i medicina tog vremena omanuli. Posledica neuspeha postojećih medicinskih metoda je pojava alternativnih terapija za vreme epidemije. Tokom epidemije kuge pojavili su se mnogobrojni lekovi i preventivne mere. U vreme prve epidemije kolere u Sjedinjenim Državama lekari su rutinski davali ograničen broj neprijatnih, čak i opasnih lekova. Najuobičajeniji su bili kalomel (živino jedinjenje koje često dovodi do trovanja živom), laudanum (jedinjenje opijuma) i puštanje krvi. Te mere su se pokazale bezuspešne u lečenju kolere, a imale su isto tako i brojna nepovoljna sporedna dejstva. S obzirom na neuspehe i opasnosti tradicionalnog lečenja, nije ni malo čudno što je popularnost medicine preuzela biljna medicina u vreme prvih epidemija kolere.

Krajnja posledica, zajednička svim epidemijama, jeste to da one stimulišu donošenje mnoštva novih zakona. U početku su se ti zakoni smatrali neophodnim za predupređenje ili kontrolu nastale epidemije, ali su često ostajali na snazi još dugo pošto bi se epidemija povukla.

UVAŽAVANJE I RIZIK

Da bismo razumeli epidemiju side biće korisno da isto tako razmotrimo reagovanje društva na sifilis i gonoreju početkom ovog veka. Shvatajući da se te bolesti prenose polnim putem i da imaju ozbiljne zdravstvene posledice (na primer, mentalna oboljenja i neplodnost) došlo se do saznanja da postoji potreba za seksualnim obrazovanjem; međutim, postojale su velike prepreke nečem što se nazivalo pokretom socijalne higijene. Pre svega, ostaci pristojnosti viktorijanskog perioda su praktično onemogućavali razgovore o veneričnim bolestima. Osnovna pretpostavka je bila da muškarce pokreće pohota i da razgovori o seksu mogu da ih učine još manje podložnim kontroli. Krupno pitanje je glasilo: kako sprovesti seksualno obrazovanje, a da niko ne prizna da ono postoji? A odgovor je bio: razgovarati što više o biljkama, pticama, pčelama, a što manje o seksu. Pribegavajući tom izvrdavanju seksualno obrazovanje nije baš moglo biti uspešno. Prins Morou (Prince Morrow), jedan od lidera pokreta socijalne higijene, zaključuje ovako: "Shodno društvenom shvatanju, pristojno ponašanje se više krši ako se o veneričnim bolestima javno govori nego ako se one u tajnosti dobiju.”

 

Isto tako je postalo jasno da je veliki broj žena srednjeg staleža bivao zaražen preko muževa, a njih su, pak, inficirale prostitutke. Reagujući na epidemiju veneričnih bolesti u srednjem staležu, lekari su aktivno širili ideju o slučajnom, vanseksualnom prenosu sifilisa i gonoreje. U to vreme, očigledno je bilo značajnije da se zaštiti dobar glas muškarca iz srednjeg staleža nego da se pruži ispravno shvatanje o tim bolestima. Ideja o slučajnom prenosu ostala je čvrsto usađena do današnjeg dana, iako nikad nije bilo dokazano da se to ikad stvarno dogodilo.

Kao što ćemo videti, sve te ideje održale su se u ovom onom obliku i tokom XX veka, što je imalo dubokog dejstva na našu reakciju na bolesti koje se prenose polnim putem.

ŠIRENJE SIDE

 

Na osnovu svega rečenog, možemo se sada okrenuti epidemiologiji side. Sida predstavlja završni stadijum infekcije koju izaziva virus ljudskog nedostatka imuniteta (human immunodeficiency virus - HIV), koji je prvi put identifikovan 1984. godine. HIV je retrovirus koji sadrži RNA odnosno ribonukleinsku kiselinu (supstancu, koja izvršava instrukcije koje daje DNA, odnosno dezoksiribonukleinska kiselina za sintezu proteina u ćelijama). RNA se koristi kao šablon da bi se sačinio dopunski niz DNA koji se unosi u hromozom inficirane ćelije. Inficirana ćelija-domaćin je limfocit T4, bela krvna ćelija koja igra glavnu ulogu u kontroli čitavog imunosistema. Kad jednom bude unet u ćeliju-domaćina, virus može ostati latentan više godina. Na kraju virus HIV počinje da se reprodukuje unutar ćelije, a nove čestice virusa beže iz ćelije bukvalno bušeći rupe u njenoj membrani, čime dovode do smrti limfocita T4. To lagano, postepeno uništavanje ćelija T4 narušava na kraju imunosistem u toj meri da dotična osoba postaje osetljiva na "oportunističke infekcije” mikroorganizmima koji inače nisu štetni za organizam sa "normalnim” imunosistemom. Ukoliko imunosistem biva dalje oštećen, mogu se razviti i razne vrste raka. Krajnji stadijum infekcije virusom HIV - kad nastupaju oportunističke infekcije rak - naziva se sida. Važno je imati na umu da kombinacija disfunkcije imuniteta, prouzrokovana virusom HIV, plus oportunistička infekcija ili rak pružaju definiciju side.

Odakle potiče HIV i kako se prenosi? Retrovirusi su veoma stari i prilagodili su se čitavom nizu živih bića. Razvijali su se milionima godina dok nisu uspeli da žive na višim sisarima. Relativno skoro inficirali su najviše čovekolike primate u centralnoj Africi. Kod većine životinja ne dovode do oboljenja i žive u potpuno neškodljivom, simbiotičnom odnosu. Nedavno (u evolucionom smislu) retrovirus HIV je produžio da se i dalje razvija, tako da je danas u stanju da zarazi čoveka i uništi ćelije u koje dospe.

Prvi dokaz da je čovek inficiran virusom HIV naden je u uzorcima seruma dobijenim u Africi 1959. godine; smatra se da su se prvi slučajevi side pojavili krajem šezdesetih godina. Sredinom sedamdesetih, nagli porast savremenog avionskog saobraćaja učinio je da se HIV rasprostre širom sveta. Usled dugog latentnog perioda izmedu infekcije virusom i nastanka side, prvi slučajevi tog oboljenja pojavili su se u Sjedinjenim Državama tek 1978. godine. Prvi stanovnici Amerike, zaraženi tim virusom, bili su muškarci homoseksualci.

Sledeća grupa inficiranih bili su uživaoci droge intravenskim putem. Homoseksualci-narkomani, već inficirani virusom HIV, prenosili su zarazu na druge uživaoce droge koristeći iste igle. Narkomani su isto tako relativno mala, zatvorena grupa i medu njima se infekcija virusom HIV brzo širila. Drugi talas epidemije izgleda da se javlja dve do tri godine posle prvog.

Sledeći talas epidemije, koji tek počinje, predstavlja širenje infekcije na seksualne partnere kod biseksualnih muškaraca i kod korisnika droge intravenskim putem. Najnoviji podaci ukazuju da je osoba u početnoj fazi infekcije manje zarazna nego kasnije. Taj fenomen doprinosi još jednom latentnom periodu, tako da ti slučajevi počinju tek sada da se manifestuju. Konačni talas epidemije, koji još nije počeo, nastupiće onda kad se infekcija virusom HIV masovno raširi na ostalo stanovništvo.

NAČINI PRENOŠENJA

O biologiji i prenošenju virusa HIV zna se veoma mnogo. Najveći broj virusa nalazi se u krvi i spermi. HIV je isto tako nađen u vaginalnom sekretu i u majčinom mleku, u manjem ali takođe značajnom broju. To su jedine četiri tečnosti koje su u stanju da prenesu infekciju. Štaviše, prenošenje virusa HIV je veoma teško. Ono zahteva veliku količinu krvi (kao u transfuzijama krvi) višesatno ubrizgavanje manjih količina (kao kod uživalaca droge). Iako infekcija može da se prenese i heteroseksualnim i homoseksualnim odnosom, izgleda da analni odnos predstavlja efikasniji način prenošenja nego vaginalni.

 

Jedini drugi način mogućeg prenosa su in utero u vreme porodaja i, možda, preko majčinog mleka na novorodeno dete. HIV se ponekad nalazi u malim koncentracijama u pljuvački, suzama i mokraći ali očigledno u suviše malim količinama da bi se prenela infekcija. Usled toga se prosto ne dešava slučajno prenošenje. Isto tako, izgleda da je veoma mali rizik od profesionalne infekcije medu zdravstvenim radnicima koji se brinu o zaraženim pacijentima. U jednoj pedantnoj studiji o mogućnosti infekcije zdravstvenih radnika preko uboda igle, konstatovano je da je samo u jednom od 2400 slučajeva došlo do zaraze virusom HIV. (U sličnoj situaciji, kada se radi o virusu hepatitisa "B”, zaraženo bi bilo preko 500 ljudi.) Mali broj profesionalnih slučajeva zaraze virusom HIV (približno osam) izgleda da je uvek bio povezan sa neuobičajenim, odnosno preteranim, dodirom sa krvlju.

Izgleda da još uvek postoji prilična zabuna oko značaja testa na antitela specifična za virus HIV. Posle inficiranja virusom HIV, virus počinje da se razmnožava u telu. Imunosistem domaćina raspoznaje "strani” virus i počinje da stvara antitela protiv njega. Posle tri do šest meseci, praktično svi ljudi koji su zaraženi stvaraju specifična antitela protiv virusa HIV. Uprkos tome, u krvi gotovo svih ljudi sa antitelom protiv virusa HIV cirkuliše živi virus; drugim rečima, svi oni mogu da prenesu infekciju na druge. Pošto je HIV retrovirus koji sadrži RNA, prisustvo antitela na HIV znači da je ta osoba inficirana virusom HIV (a ne samo izložena tom virusu) i da može da prenese infekciju. Time se HIV razlikuje od drugih običnih infekcija, kao što su male boginje, gde prisustvo antitela znači da je dotična osoba bila zaražena i da je sada stekla imunitet, tako da virusa više nema u njenom organizmu. Medutim, pozitivni test na antitela virusa HIV znači samo da je osoba inficirana tim virusom, ali ne znači i da ima sidu.

Poslednji predmet zabrinutosti je dosadašnji opseg infekcije virusom HIV, ne samo u Sjedinjenim Državama već i u ostalim zemljama sveta. Za sada raspolažemo sa vrlo malo podataka iz Afrike. Podaci iz jedne prestonice u centralnoj Africi govore da je zaraženo šest odsto ukupnog stanovništva, naročito u grupi izmedu 20 i 35 godina starosti. U seoskim oblastima zaraženo je manje od 0,5 odsto stanovništva. Heteroseksualno prenošenje je glavni način širenja virusa HIV. Sigurno je da se virus ne prenosi komarcima drugim insektima (iako izgleda da se ovakve glasine ne mogu suzbiti). Svetska zdravstvena organizacija procenjuje da u svetu postoji deset do dvadeset miliona ljudi zaraženih virusom HIV.

ŠTA ZNAMO 0 SIDI

Podaci koji se mogu dobiti iz Sjedinjenih Država su takođe nepotpuni. Približno osamdeset odsto iz grupe homoseksualaca iz San Franciska (San Francisco), koji su od kraja sedamdesetin godina bili podvrgnuti ispitivanju dejstva vakcine za hepatitis "B”, su seropozitivni na HIV. Pošto raspoloživi podaci potiču uglavnom od seksualno najaktivnijih osoba, cifra od osamdeset odsto se ne može uopštiti za sve muškarce homoseksualce u Sjedinjenim Državama. Izgleda da seropozitivnost (analize krvi koje ukazuju da postoje antitela specifična za virus HIV), među homoseksualcima veoma varira od jednog mesta do drugog, dok se u drugim područjima čini da ih je mnogo manje. U nekim rejonima Njujorka osamdeset odsto onih kojih se intravenski drogiraju su seropozitivni, ali taj procent naglo opada ukoliko se udaljujemo od Njujorka. Jedini podaci koji se odnose na celokupno stanovništvo potiču od davalaca krvi i vojnika regruta. Medu davaocima krvi, za koje ne postoji podatak da pripadaju rizičnoj grupi, četiri osobe na 10 000 su seropozitivne na virus HIV. Od maja 1987. godine, pojava antitela na virus HIV među onima koji se javljaju za vojnu službu iznosi 1,5 na hiljadu. Koristeći sve te podatke, centri za kontrolu bolesti procenjuju da je danas u Sjedinjenim Državama jedan i po do dva miliona osoba inficirano virusom HIV.

 

Koliko će ljudi od onih koji su zaraženi virusom HIV stvarno dobiti sidu? Najduže je praćena grupa homoseksualaca u San Francisku. Do danas se 36 odsto muškaraca iz te grupe pozitivnih na virus HIV razbolelo od side. Tokom poslednje tri godine, sida se svake godine javlja kod njih pet odsto, s tim što se taj broj povećava iz godine u godinu. Slični podaci dobijeni su i za grupe koje intravenski ubrizgavaju drogu. Niko još ne zna koliki će se procenat osoba, zaraženih virusom HIV, na kraju razboleti od side u Sjedinjenim Državama.

Koristeći tu vrstu podataka, centri za kontrolu bolesti procenjuju da će do 1991. godine biti 270 000 slučajeva side u Sjedinjenim Državama. Noviji podaci govore da može biti čak i do trideset odsto više slučajeva (350 000). Predviđanja za ostali svet idu čak do sedam miliona slučajeva do 1991. godine. Te procene predstavljaju najmanje brojeve koji se zasnivaju na broju danas inficiranih lica. Čak i kad bi se širenje virusa HIV danas zaustavilo, tokom sledeće četiri godine pojavilo bi se ipak toliko slučajeva side. Međutim, malo šta govori da se prenošenje virusa HIV usporilo. Prema tome, izgleda da će broj ljudi inficiranih ovim virusom nastaviti da se povećava u doglednoj budućnosti.

Da bi se u potpunosti razmotrilo dejstvo epidemije side neophodne su izvesne pretpostavke. Pre svega, sigurno je da će broj osoba zaraženih virusom HIV nastaviti da raste. Usled velikog obima putovanja sve većeg broja ljudi, infekcija virusom HIV prenosi se i dalje širom sveta. Za sada jedini način da se zaustavi širenje virusa jeste uzdržavanje od polnih odnosa, bezbedni polni odnosi kad su u pitanju narkomani, da se prekine sa intravenskom upotrebom. Takode će nastaviti da raste i deo inficiranih virusom HIV koji će dobiti sidu.

Postoje dva faktora koji mogu da prekinu da uspore te trendove. Azidotimidin (Azidothymidine - AZT) je novi antivirusni lek koji inhibira razmnožavanje virusa HIV. Iako klinički efikasan, njegova upotreba je ograničena stoga što je prilično otrovan. Za pet do sedam godina ćemo verovatno raspolagati sa manje opasnim i efikasnijim lekovima. Ti lekovi će dramatično izmeniti progresivni tok bolesti od infekcije virusom HIV do pojave side, ali će i nadalje biti skupi i teško dostupni za širu upotrebu. Razvoj vakcine je spor i mučan proces. Bezopasna i jevtina vakcina za široku primenu će verovatno biti dostupna tek kroz deset do petnaest godina.

Pošto raspolažemo sa takvim podacima možemo početi da epidemiju side postavljamo u neku vrstu istorijske perspektive. Može li se ovakva epidemija uporediti sa epidemijom kuge u XIV veku? Jednostavno rečeno, ne može i nikad neće ni moći. Tokom prve tri godine od epidemije kuge u Evropi je umrlo izmedu jedne trećine i jedne polovine stanovnika. Ponovni talasi kuge održavali su broj stanovnika na tom nivou punih sto pedeset godina. Najbliža savremena analogija epidemiji kuge bio bi nuklearni holokaust (ili, tačnije, nuklearna zima koja bi usledila posle nečeg jedva manjeg od potpunog nuklearnog uništenja). Čak kad bi umrlo svih dvadeset miliona ljudi koji su danas inficirani virusom HIV, taj broj bi još uvek bio manji od smrtnosti za vreme epidemije influence 1918. godine. Trajno dejstvo epidemije side neće biti samo u broju izgubljenih života.

Izmedu epidemije side i epidemije kuge postoji jedna značajna analogija. Kao i kuga, specifični oblik epidemije side odreden je izvesnim brojem specifičnih činilaca.

Širenje infekcije virusom HIV po celom svetu uslovio je razvoj brzih, čestih i jevtinih putovanja. Isto tako bilo je izuzetno važno da se HIV unese u neku manju, zatvorenu zajednicu (recimo među homoseksualce) u vreme kad su seksualna aktivnost i promiskuitet bili u znatnom porastu. To je omogućilo dramatični porast širenja virusa HIV među dotičnim stanovništvom. Najzad, zajedničko korišćenje igala medu narkomanima predstavlja uspešan način da se inficira čitava grupa koja onda postaje sprovodnik širenja infekcije virusom HIV na ostalo heteroseksualno društvo. Kao i kod kuge, da nije bilo nekog od tih činilaca, epidemija side bi sasvim drukčije izgledala.

Vredi razmisliti o raznim posledicama epidemije side na razne grupe stanovnika. Na primer, kakvo će dejstvo imati epidemija na pojedine regione Afrike? Koncentracija obolelih od side među mladim odraslim osobama, potencijalnim liderima, će verovatno imati dubokog uticaja na izvesne afričke narode. Već sada, slučajevi novorodenčadi zaražene sidom počinju da smanjuju poboljšanja postignuta u smanjenju smrtnosti novorodenčadi tokom poslednjih dvadeset godina. Ekonomski gubitak biće ogroman i verovatno će daleko prevazići sektor narodnog zdravlja u tim zemljama.

"Unutrašnja anatomija” epidemije side je upadljivo slična anatomiji drugih epidemija u istoriji. Prvih godina epidemije često se čulo tvrdenje da sida nije baš neka velika epidemija - to jest, negiralo se njeno postojanje. To se ubrzo prenelo na jedan specifičniji oblik poricanja. Kad je postalo očigledno da su u Sjedinjenim Državama pogođeni prvenstveno muškarci homoseksualci i oni koji se intravenski drogiraju, ljudi su počeli da poriču da će se ta bolest proširiti i na ostale društvene slojeve. Iako epidemiološki podaci i nadalje nagoveštavaju da će sida produžiti da se postepeno širi na sve segmente društva, ipak se to i dalje poriče ili se ne veruje u tu mogućnost. Sporo širenje i dugi period inkubacije olakšavaju poricanje širenja infekcije virusom HIV. U ovom trenutku (1988) preko dva miliona ljudi u Sjedinjenim Državama, podrazumevajući tu i mnoge heteroseksualce, je već zaraženo, ali je pažnja i nadalje usredsredena na homoseksualce i narkomane obolele od side.

REAKCIJA DRUŠTVA

Epidemija side pruža razne mogućnosti za optužbe. Dobar deo ostalog sveta baca krivicu na Afriku zbog "pojave” epidemije. Amerikanci optužuju homoseksualce i narkomane da su započeli i da nastavljaju širenje epidemije; mnogi misle da upravo opadanje morala u tim grupama predstavlja ono što dovodi do infekcije. Na primer, neki evangelisti u Americi smatraju da je sida znak božjeg gneva uperenog protiv homoseksualaca i narkomana. Takvi stavovi podsećaju na shvatanja iz XIX veka da je siromaštvo rezultat opadanja morala i da je kolera bila gnev božji protiv sirotinje. Poslednja zajednička karakteristika svih velikih epidemija je strah. Razume se, strah od prenošenja infekcije virusom HIV je ogromno preuveličan u psihi naroda. U stvari, taj parališući strah je glavni kamen spoticanja za uvodenje razumnih, racionalnih javnih mera.

Kao i prilikom drugih epidemija, za neuspeh se okrivljuje savremena medicina. Pošto zasada ne postoji lek za sidu, svedoci smo pojave raznih alternativnih terapija. Ljudi prihvataju tvrdnje da je korisno uzimati velike doze vitamina, razne dijetetske i druge neproverene lekove. Nije čudo da se ljudi, suočeni s neizlečivom bolešću, okreću lečenju lekovitim biljem koje se oglasilo pre više od sto pedeset godina, za vreme epidemije kolere.

Današnji način borbe protiv side je sličan onom kakav se predlagao u borbi protiv sifilisa gonoreje početkom ovog veka. Za veliku većinu ljudi sida jeste i biće infekcija koja se prenosi polnim putem. Prema tome, jedini način da se danas spreči prenošenje infekcije sastoji se u tome da se narod obaveštava da se ona širi polnim putem i da se može sprečiti putem "bezbednog seksa”. Ljudi će ostati neznalice u pogledu prenošenja virusa HIV sve dok ne budemo govorili jasno i određeno o seksu i seksualnom načinu prenošenja.

Ideja da se bolest koja se prenosi seksualnim putem može proširiti slučajnim kontaktom ostaje čvrsto uvrežena u našoj kulturi. Uprkos odsustvu svakog naučnog dokaza u prilog te ideje, ona se održala do današnjeg dana i doprinosi strahu od slučajnog inficiranja virusom HIV. Možda društvo, na nekom polusvesnom nivou, i dalje oseća potrebu da sačuva to uverenje.

Epidemija je bilo tokom cele istorije. Ukoliko se naučno shvatanje povećavalo, a predrasude uzmicale, mnoge stvari u vezi sa epidemijama su se promenile. Na veoma značajne načine te promene su epidemiju side učinile drukčijom od bilo koje ranije velike epidemije. Medutim, kao što sam pokušao da istaknem, reakcija društva na epidemiju side je do sada po mnogo čemu veoma slična reakcijama ranijih društava na epidemije. Iako nam je moderna biotehnologija omogućila da primenimo usavršena rešenja za biološke probleme side, naše ljudsko reagovanje se malo izmenilo od onog u odnosu na ranije epidemije i sprečava nas da uspešno rešavamo mnoge društvene probleme koji sačinjavaju deo epidemije side.  

 

Robert Svenson je profesor medicine i mikrobiologfje u Centru za zdravstvene usluge Univerziteta Templ (Temple) u Filadelfiji (Philadelphia). Kao stručnjak za imunologiju i infektivne bolesti, on se                                                        već godinama interesuje za istorijat epidemija.

Sve fotografije, ukoliko nije drugačije naznačeno, preuzete iz monografije o HIV pozitivnim gejevima:

R. Weber, Verdamt Positiv. Ein Kapitel schwule Geschichte, Basel 1998.

       Tekst iz časopisa "The American Scholar”, Sveska 57, broj 2, proleće 1988. Prevod preuzet iz:

         

	Pregled, br. 246, 1989. Tromesečnik  Ambasade Sjedinjenih Američkih Država u bivšoj Jugoslaviji